 |
Als we
buitengaats gaan, zijn we afhankelijk van ons eigen oordeelsvermogen.
En dat is feilbaar...
|
Naar
menselijke fouten is inmiddels veel onderzoek verricht. Vaak naar
aanleiding van concrete ongelukken. Het levert waardevolle en
verhelderende literatuur op. Literatuur die laat zien dat dit
ongeluk, hoe onwaarschijnlijk ook, minder bizar is dan het op het
eerste gezicht lijkt. Een analyse.
Wat is een fout precies?
Om een
idee te krijgen van wat er wellicht verkeerd gegaan is bij deze
crash, is het handig om iets meer te weten over menselijk falen, en
de wetenschap daarachter. Wat is een fout eigenlijk? Wanneer kun je
zeggen dat iemand een fout heeft gemaakt?
Vaak
wordt gedacht dat acties die slecht uitpakken, kennelijk foute acties
waren. Maar zo simpel ligt het niet. In veel situaties is er sprake
van een inherente onzekerheid. Denk bijvoorbeeld aan het weer. Je
hebt alleen een voorspelling, 100% zekerheid bestaat niet. Dan kun je
niet anders dan je keuze op beperkte kennis baseren. Een zeer
weloverwogen beslissing kan zo alsnog verkeerd uitpakken. Maar dat
wil niet zeggen dat iemand een fout gemaakt heeft. Het betekent
gewoon dat we niet helaas nog steeds niet helderziend zijn....
Of een
actie goed of fout is, ligt niet zozeer aan de uitkomst ervan, maar
in het proces van handelen zelf. Kies je je actie weloverwogen of
niet? Neem je alle relevante zaken mee? Voer je de gekozen actie goed
uit? Het proces van handelen kan op verschillende plekken in de soep
lopen. Stel,
van haven A is bekend dat er met een harde zuidwestenwind vaak
grondzeeën staan. Even verderop ligt een ander haventje, B, dat wél
veilig aan te lopen is. En stel, dat het op een bepaalde dag
inderdaad met windje zes uit het zuidwesten waait. De verstandigste
optie is dan: haventje B aanlopen. Maar soms gaat het toch mis...
Het
kan zijn dat je een verkeerd of onvolledig beeld van de situatie
hebt, omdat je je niet goed hebt geïnformeerd. Wellicht heb je de
pilot van het gebied niet gelezen, en weet je niet dat er bij haven A
grondzeeën kunnen staan. Dan zul je haven A nietsvermoedend
aanlopen. Een foute handeling, gebaseerd op een verkeerd beeld van de
situatie. Dit wordt een knowledge-based mistake genoemd. Dit
is iets anders dan een beslissing onder onzekerheid. Bij een
knowledge-based mistake kon je in principe een
beter beeld van de situatie krijgen, maar heb je dat nagelaten. In
dat nalaten schuilt de fout.
Het
kan ook zijn, dat je een juist beeld van de stand van zaken hebt,
maar dat je vervolgens een verkeerde actie uitkiest. Je hebt de pilot
gelezen, en weet dat er er grondzeeën zijn. Vervolgens besluit je
haven A motorend aan te lopen. Geen slimme actie, want ook als je
geen zeil hebt staan zijn grondzeeën gevaarlijk. Dit wordt een
rule-based mistake genoemd. Je hebt op zich een juist beeld
van de situatie, maar past een verkeerde 'regel' toe.
Als je
een juist beeld van een situatie hebt, en een juiste actie kiest,
moet die actie nog eens uitgevoerd worden. Ook daar kunnen fouten
gemaakt worden. Wie is er niet eens een stootwilletje verloren, terwijl je dacht dat je hem goed had vastgemaakt... Die fouten
worden slips genoemd. Slips komen vooral voor bij
handelingen die we al zo vaak gedaan hebben, dat we ze zonder
nadenken uitvoeren.
 |
| Dit teken geeft een stukje informatie over de plaatselijke situatie... |
Waarom maken wij fouten?
Veel
van deze fouten kunnen verklaard worden vanuit de beperkingen van de
menselijke geest. De hoeveelheid informatie die wij binnen een
bepaalde tijdsduur kunnen verwerken is eindig, zo blijkt uit
onderzoek. De meeste van onze beslissingen staan op de een of andere
manier toch onder een tijdsdruk: je kunt niet eeuwig nadenken over de
optimale keuze voor je avondeten. Veel beslissingen worden dan ook op
basis van onbewuste vuistregeltjes of 'denkreflexen' genomen.
Deze
reflexen bieden niet zo'n goed resultaat als een echt doordachte
beslissing. Maar omdat ze snel en makkelijk te gebruiken zijn, zijn
ze wel nuttig. Vooral voor kleine beslissingen zonder grote gevolgen,
het soort waarvan we er dagelijks honderden maken. Maar bij
belangrijke beslissingen kan onze neiging om op deze snelle
denkreflexen terug te vallen, rampzalig blijken.
Psychologen
hebben inmiddels verschillende van deze denkreflexen geïdentificeerd.
Twee van deze denkreflexen speelden mogelijk een rol bij de stranding
van Team Vestas. Maar voor ik uitleg hoe deze reflexen tot het
ongeluk geleid kunnen hebben, vertel ik wat meer over de crash zelf.
Het ongeluk van Team Vestas
Wat is
er tijdens die noodlottige nacht precies gebeurd? Wat ging er fout,
en hoe? Zilt Magazine wijdde er een uitgebreide analyse aan.
Voor
de boten van de Volvo Ocean Race aan de start van een etappe
verschijnen, wordt er de nodige voorbereiding verricht. Navigator
Wouter Verbraak verkent de route met behulp van papieren kaarten en
Google Maps. Zo goed en kwaad als dat kan, want een etappe van de
Volvo Ocean Race beslaat al snel duizenden zeemijlen. Ook is de
precieze route van een etappe vooraf niet bekend. Die wordt pas
tijdens de etappe bepaald, aan de hand van strategie en
weersomstandigheden. De avond voor vertrek besluit de
wedstrijdleiding ook nog eens tot een belangrijke wijziging. Bepaalde
gebieden in de Indische Oceaan dienen wegens piraterij vermeden te
worden. De grens van deze gebieden wordt naar het westen opgeschoven,
een belangrijke restrictie voor de zeilers.
Tijdens
de race lijkt een orkaan eventjes roet in het eten te gooien, maar
dat blijkt mee te vallen. Wel is er harde wind, waar de boten
dankbaar gebruik van maken. Team Vestas vaart zo'n negentien knopen,
een noordelijke koers. Later blijkt dit een ramkoers met de Cargados
Carajos eilanden te zijn.
Navigator
Wouter Verbraak analyseert samen met de schipper van Team Vestas,
Chris Nicholson, de route. Ze bekijken de kaart, maar de eilanden
zien ze niet. Dit komt door de elektronische kaarten die ze
gebruiken. Deze kaarten kun je inzoomen op verschillende niveaus.
Deze niveaus geven ieder verschillende informatie weer. Het niveau
waarop schipper en navigator de kaart bekeken geeft de eilanden niet
weer.
Als ze
eventjes verder zouden inzoomen, dan zouden ze de eilanden wel kunnen
zien. Dat doen ze echter niet. Schipper en navigator zijn in de
veronderstelling dat ze op de volle oceaan varen, ver verwijderd van
welk land dan ook. Wel zien ze ondieptes op de kaart, maar die zien
ze aan voor 'onderzeese bergen'. Eerder die dag zijn ze
vergelijkbare onderwater-bergen gepasseerd, zonder problemen. Totaal
onwetend van de nabijgelegen Cargados Carajos eilanden, zet de boot
haar fatale koers voort. Met veel geweld loopt de boot 's nachts vast
op een rif nabij de eilanden. Gelukkig raakt niemand gewond. Maar de
boot is (voorlopig) total loss...
 |
| Het vooraf verkennen van een route. Bij de Volvo Ocean Race gaat dit in principe niet veel anders.. |
Domme pech, en menselijke feilbaarheid
De
noodlottige actie (doorvaren) werd genomen op basis van een verkeerd
beeld van de situatie (geen land in de buurt) terwijl de navigator
wel had kunnen weten dat er eilanden in de buurt waren. Immers, de
eilanden stonden gewoon op de kaart, alleen een niveau dieper dan het
niveau waarop de navigator naar de kaarten keek. Het lijkt er dus op
dat het hier om een knowledge-based mistake gaat.
Maar hoe heeft deze fout plaats kunnen vinden?
Zoals
al eerder gezegd, denk ik dat menselijke denkreflexen hier een
belangrijke rol in speelden. Dit is echter niet het hele verhaal.
Naast menselijk falen was er ook gewoon sprake van domme pech. Die
'pech-factor' leidde ertoe dat het in de eerste plaats mogelijk was
om zo'n fout te maken. Laten we eerst eens kijken naar die
'pech'-factor.
Tweede pech-factor waren de kaarten, die de eilanden niet weergaven.
Uiteraard is en blijft het de verantwoordelijkheid van de navigator
om alle kaartniveaus zorgvuldig te bestuderen. Echter, als de kaarten
dit eiland ook op hoger niveau hadden weergegeven, was Team Vestas
niet op het rif gelopen. Derde pech-factor: De omgeving. De Cargados
Carajos eilanden zijn ver verwijderd van andere eilanden. Mauritius,
het meest nabij gelegen grote eiland ligt op zo'n driehonderd
kilometer afstand. Combineer dat met Verbraaks onwetendheid over deze
archipel, en je snapt waarom het idee van mogelijke eilanden in de
buurt niet in het hoofd van Verbraak opkwam. Daar komt nog bij dat in
het donker de praktisch onbewoonde eilanden met het blote oog bijna
niet te zien zijn..
De
verschillende omstandigheden werkten dus niet bepaald mee. Wat
betreft de menselijke fout, daar zaten de 'omstandigheden' eveneens
tegen. Door sommige van onze denkreflexen zijn we geneigd bepaalde
fouten te maken. In combinatie met de pech die de mannen van Team
Vestas hadden, kunnen deze fouten ernstige gevolgen hebben.
De eerste van deze reflexen is recency bias. Wanneer je een verklaring zoekt voor iets, ben je sneller geneigd om te denken aan zaken die recentelijk gebeurd zijn. In de praktijk blijkt deze reflex vaak nuttig. Het recente verleden lijkt immers nog het meest op de huidige situatie. Maar dat betekent niet dat de meest recente verklaring altijd de juiste is, zo merkten de mannen van Team Vestas. Het tweede denkreflex is overconfidence bias. Mensen hebben de neiging te vroeg overtuigd te zijn van hun gelijk. Ze denken dat ze alle nodige informatie verzameld hebben, terwijl dit feitelijk niet het geval is. Dan stoppen ze met zoeken naar verdere informatie. Hoe dom het ook klinkt, deze vuistregel heeft een zeker nut. Het zorgt dat mensen tot actie over kunnen gaan, in plaats van bij ieder stukje nieuwe info steeds weer op hun beslissing terug te komen. Maar ook hier geldt: wat van pas komt bij de kleine beslissingen, kan rampzalig blijken in een grote oceaanrace.
Toen
de navigator ondiepten waarnam, dacht hij niet aan land. Het team was
ver verwijderd van land van enige betekenis. Ook had de navigator
geen kennis van de Cargados Carajos eilanden. Wél waren ze de
afgelopen dag al een paar zeebergen gepasseerd. Het is dan ook
waarschijnlijk dat door recency de
hypothese 'zeebergen' als eerste in zijn hoofd opkwam. Dat is op zich
nog geen probleem, als je je hypothese maar controleert. En dat
gebeurde niet. Dit is waar de tweede vuistregel een rol speelt:
overconfidence
bias. Het idee dat je het wel
weet, en dat je geen reden hebt om verder te zoeken. Dat
kan verklaren waarom men niet de moeite nam even in te zoomen. Een
domme fout, met de stranding als gevolg.
Zilt
noemt terecht de vermoeidheid na duizenden
mijlen intensief racen.
Groot kans dat deze vermoeidheid je kwetsbaar maakt voor makkelijke
denkreflexen. Deze
denkreflexen zijn immers op het besparen van energie gericht..
En
zo heeft een doodnormale manier van denken, die ons in het dagelijks
leven vaak van dienst is, desastreuze gevolgen voor een stel
onfortuinlijke zeilers op een grote oceaan. Vermoeidheid,
gebrek aan kennis, domme pech, en menselijk falen kunnen zelfs professionele zeilers op
een eiland doen stranden. Een verontrustende conclusie...
Verder lezen?
- Voor dit artikel maakte ik gebruik van het volgende boek: Engineering Psychology and Human Performance, Christopher D. Wickens & Justin G. Hollands ISBN: 0321047117 Ik gebruikte de derde editie, maar er is inmiddels een vierde beschikbaar. Een beetje taaie stof, maar zeer informatief.
- Een iets toegankelijker boek over menselijke fouten, denkreflexen en beslissingen maken: Rational Choice in an Uncertain World: The Psychology of Judgment and Decision Making Reid Hastie, & Robyn M. Dawes ISBN: 1412959039
- De verklaring van Verbraak zelf
- De analyse van Zilt
- Over verschillende types fouten
- Beelden van de crash
Geen opmerkingen:
Een reactie posten